Özet:

Amaç: Sağlık personelinin gündüz ve geceşiftleri arasındaki hata oranları karşılaştırılarak uzun süreli nöbetlerin hata bildirimlerine etkisini göstermeyi amaçladık. Gereç ve Yöntem: Hacettepe Üniversitesi Erişkin Hastanesi Anestezi Yoğun Bakımlarında 2006-2011 yılları arsında kalite birimimize bildirilen kazaya ramak kalma ve olay bildirim formları incelenerek veriler elde edildi. Bu belgelerde hastaların demografik özellikleri, bildirilen olayın tarihi, tipi, nedeni, olayın hastaya zarar verip vermediği, düzeltici önlem önerilerinin olup olmadığı, gündüz (08-16) ve gece (16-08) şiftleri arasında karşılaştırıldı. Daha sonra gündüz ve gece şiftleri arasında olay tipi, ilaç hatasının türü, ilaç hatasının nedeni, tanı ve bakım süreci hataları, katkıda bulunan faktörler ve hatanın hastaya etkisi, bildirimi yapılan hatalardan çıkarılan başlıkların sayıları karşılaştırıldı. Bulgular: Araştırma kapsamında incelenen 5 yıllık dönemde 19 olay gündüz şiftinde, 18 olay gece şiftinde bildirilmiştir. Gündüz şiftinde 3 ilaç hatası, 5 tanı ve bakım süreci hataları, 2 düşme ve 9 tıbbi malzeme bağlantılı olaylar bildirilmişken; gece şiftinde 9 ilaç hatası, 5 tanı ve bakım süreci hataları, 1 adli olay (kendine zarar verme) ve 3 tıbbi malzeme bağlantılı hata bildirilmiştir (p=0,029). Gündüz şiftlerinde bildirilen olaylardan 9'unda (%47'si), gece şiftinde bildirilen olayların 8'inde (%44) hasta zarar görmüştür (p>0,560). Gece ve gündüz şiftleri arasında olayın yılı, nedeni, hastaya zarar verip vermediği, düzeltici önlem önerisi bulunup bulunmadığı açısından fark olmadığı saptanmıştır. Sonuç: Gece ve gündüz şiftleri arasında hata sayıları karşılaştırılmasında fark bulamamış olmamızı bildirim sayılarının yetersizliğinden olduğunu düşünmekteyiz. Gece nöbet şartlarında hata raporlamanın iş yükü olarak düşünülmesi, gece şartlarında iş yetiştirme kaygısı nedeni ile bildirim yapılan hata sayısının azlığı, araştırmamızda fark olmadığını gösteren bulgular elde etmemize neden olmuştur. Hataların bildiriminin artırılması için konunun öneminin sık sık eğitimlerle çalışanlara hatırlatılması ve hata bildirimleri ile iyileştirilmeler yapılıp, bu iyileştirmeleri sağlık personeline bildirilmesinin yararlı olacağını düşünmekteyiz.

Anahtar Kelimeler: