Özet:

Erken doğumlar neonatal prematüritenin önde gelen bir sebebidir. Tüm gebeliklerin % 5 - % 10 kadarını oluşturmaktadırlar. Erken doğuma sekonder olarak ortaya çıkan komplikasyonlar tüm dünyada perinatal mortalite ve morbiditenin en sık rastlanan sebeplerini oluştururlar. Solunum distresi sendromu, intraventriküler kanama ve nekrotizan enterokolitis gibi erken dönemde ortaya çıkan morbiditeler erken doğan bebeklerde termde doğan bebeklerden daha sık görülmektedirler (1). Geç dönemde ise serebral palsy, görme bozuklukları ve işitme kayıpları gibi nedenler erken doğan bebeklerde sık görülmektedirler (2). 1986 ve 1990 yılları arasında 1000 tekil gebelikten 66.4'ü termden önce sonlanmıştır. Türkiye'de Prematürite ve Solunum Distresi Sendromu perinatal ölümlerin önde gelen sebeplerini oluşturmaktadırlar. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi'nden Dr. Madazlı ve arkadaşları yapmış oldukları retrospektive çalışmada erken neonatal mortalite nedenleri arasında prematürite ve respiratory distress sendromunun ön planda olduğunu ve bunu asfiksi ve konjenital anomalilerin izlediğini bildirmişlerdir. Erken neonatal mortalite nedenleri 1981-1985 yıllarındaki değerler ile kıyaslandığında prematürite ve RDS'de anlamlı bir azalma varken asfiksi, anomali ve sepsis oranlarında anlamlı artma belirlemişlerdir (3). Obstetride ve yenidoğan bakımında son yıllarda meydana gelen gelişmeler erken doğan bebeklerin prognozunda bir düzelme sağlamalarına karşın erken doğumların görülme sıklıklarında herhangi bir azalma elde edilememiştir. Doğum ağırlıklarını dikkate alacak olursak bazı standart tanımlamalar vardır. Fetal ağırlık 2500 Gm'ın altında olacak olursa düşük doğum ağırlıklı bebek, 1500 Gm'ın altında olacak olursa çok düşük doğum ağırlıklı bebek ve 1000 Gm'ın altında olacak olursa aşırı düşük doğum ağırlıklı bebek tanımları kullanılmaktadır. Tüm bu alt grupların morbidite ve mortalite oranları farklıdır. Doğum ağırlığı 1000 Gm'ın üzerinde ise yaşam şansı artmaktadır. Preterm doğumlar dikkate alınacak olursa 32. gebelik haftası genel preterm doğumlar arasında bir sınır oluşturmaktadır. Gebelik yaşı ve yaşam oranları dikkate alınacak olursa erken doğumları Mildly Preterm Birth, Very Preterm Births,. Extremely Preterm Births olarak sınıflandırmak mümkündür. Erken doğumların yaklaşık olarak % 80'ini 32-37. haftalararasında olmaktadır. Bunlar hafif vakaları oluşturmaktadırlar. % 10 kadarı 28-31. gebelik haftaları arasında olmaktadır. Bunlar çok erken doğum olgularıdır. % 10 olgu ise 26-28 haftalar arasında doğmaktadırlar. Bunlar çok aşırı erken doğum olgularını oluştururlar. Copper 1993 yılında yayınladığı raporunda Amerika'da 5 merkezde 1982-1986 yılları arasında doğan 33792 bebekte gebelik yaşlarına göre neonatal mortalite oranlarını incelemiş ve 22. gebelik haftasından önce doğan hiçbir bebeğin yaşatılamadığını bildirmiş-lerdir. Bu çalışma göstermiştir ki 26. gebelik haftası önemli bir sınırı oluşturmaktadır. 25. haftada yaşam şansı % 15 iken, 26. haftada bu oran % 55'e çıkmaktadır (4). Bu rakamlar erken doğum riski ile karşıla-şan anne ve bebeği hakkında karar verecek olan obstetrisyen için son derece önemlidir Tedavi kararını vermede gebelik yaşı çok önemlidir. Tokoliz uygulanması için alt sınır 24. gebelik haftasıdır. 24-34. gebelik haftaları arasında tokolitik tedaviden elde edilen yarar fazladır. 25. gebelik haftasında tokoliz ile 2 gün kazanılması bile yaşam oranını % 10 arttırmaktadır. Bu ise % 15'lik yaşam oranının % 25'e çıkması demektir. 34-36. gebelik haftaları arasındaki kadınlar bireysel olarak tedavi edilmelidirler. Bunlara tokoliz uygulanması gerekmeyebilir. Sebeplerinin daha iyi anlaşılır olması sonucunda "İdiopatik Preterm Doğum" kavramı daha az popüler hale gelmiştir. Bunun sonunda koruyucu önlemlerin alınması daha fazla yarar sağlamaktadır. Preterm doğumlar iki grupta toplanabilirler; 1. İdiopatik Preterm Doğumlar: Bunlarda altta yatan sebep tam olarak aydınlatılamaz. 2. Endike Preterm Doğumlar: Bunlar abruptio plasenta, plasenta previa, hydramnios, gebeliğin uyardığı hipertansiyon, preeklampsia, eklampsia, konjenital malformasyon, uterin anomaliler, servikal yetmezlik, isoimmunizasyon, abdominal travma, elek-tive C/S gibi nedenlerle ortaya çıkarlar. Kopenhang Üniversitesi'nde yapılan bir çalışmada Jens Kristiansen (5), 13967 kadının ilk ve ikinci doğumlarını incelediğinde preterm doğum yapan kadınlarda müteakip gebeliklerinde preterm doğum yapma riskini 5 misli fazla bulmuşladır. Dr Posacı ve ark'ları (6), İzmir Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi'nde 19881993 yılları arasında gerçekleşen toplam 53162 doğum içerisinde 3345 olgunun erken doğum yaptık Elarını bulmuşlar (63/1000) ve preterm doğum insidansının Mayıs-Haziran-Temmuz aylarında anlamlı bir şekilde arttığını bulmuşlardır. Bu araşın ilkbahar ve yaz aylarında gün ışığı süresinin uzun olmasından kanyaklanabileceği düşünülmektedir. Preterm doğum klinik olarak belirgin hale gelmeden önce uterin aktivitede bir artış olmaktadır. Artmış uterin kontraksiyonlann devamı neticesinde servikste effasman ve dilatasyon meydana gelmektedir. Denebilir ki; kompleks bir olayın görülebilen yegane semptomu uterin kontraksiyonlardır. Bu nedenle preterm doğum oranının fazla olduğu hasta populasyonunu belirlememiz gerekir. Preterm doğumun belirlenmesinde çeşitli kan testleri ve metodlar kullanılmaktadır. Bunlar • Düşük serum ferritin düzeyleri • Düşük serum magnesium düzeyleri • Yüksek plasental alkalen fosfataz, • Servikovaginal sıvılarda fetal fibronektin, • Subklinik infeksiyonun belirlenmesi • Home Uterine Activity Monitoring (HUAM) gibi yöntemlerdir. İkinci trimesterde belirgin olan anemi maternal ırka bağlı olmaksızın preterm doğum ile birarada görülmektedir. Türk toplumunda da demir eksikliği anemisi sık görülen bir durumdur. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi'nden Dr. Koç ve ark'ları (7), düşük serum ferritin düzeyleri ile preterm doğum ilişkisini araştırmışlar ve preterm doğum yapanlar ile kontrol grubundaki gebelerin ortalama hemoglobin düzeyleri ve MCH konsantrasyonların arasında bir fark bulamamışlardır. Fakat her iki grubun ferritin düzeylerinin anlamlı olarak farklı olduğunu bulmuşlardır. Ferritin düzeyi olarak 20 pg/L değeri eşik değer olarak alındığında erken doğumu belirlemede sensitivite % 82.5, spesifisite % 48, pozitive belirleyici değer % 65 ve negative belirleyici değer % 69 olarak bulunmuştur. Yine Ankara Üniversitesi'nden Dr. Avşar 58), preterm doğum yapan hastaların magnesium düzeylerini 1.36 mg/dl olarak bulmuşlardır. Normal gebelerde bu düzey 1.74 mg/dl ve gebe olmayan kadınlarda ise 2.00 mg/dl olarak bulunmuştur. Gruplar arasındaki bu magnesium düzeylerinin farklılığı istatistiksel olarak anlamlı bulunmuş ve düşük magnesium düzeylerinin preterm doğum için bir risk faktörü olduğu bildirilmiştir. Güney Caroline'dan Mayer ve ark'ları (9), 2. trimesterde plasental alkalen fosfataz düzeylerinin artmış olmasının erken doğum için bir risk oluşturduğunu bildirmişlerdir. Bu enzim membrana bağlı bir glikoproteindir ve sinsisyotrofoblastların mikrovilluslarında sentez edilir. 2.00 MOM değer, eşik değer olarak alındığında preterm doğumu belirlemede sensitivitesi % 32.6, spesifisitesi % 85.5 olarak bulunmuştur. Bu oranlar tarama amacı ile kabul edilebilir rakamlardır. Preterm doğumun önceden belirlenmesinde kullanılan bir diğer belirleyici fetal fibronektindir. Fetal fibronektin plasma ve dokularda bulunan bir glikoproteındır. üpıtel fıucrelerıne bakterilerin tutunmasını inhibe eder. Bakterilere antikor bağlanmasını kolaylaştırır. Embryogenesisde hücrelerin migrasyonunda, inflamasyon ve yara iyileşmesinde rol oynayan bir opsonindir. Fetal fibronektin membranları intakt olan erken doğum olgularında servikal ve vaginal sıvılardaaranır. Fetal fibronektin düzeyleri 50 ng/ml'nin üzerinde ise (+) olarak kabul edilir. Fetal fibronektinin preterm doğumu belirlemedeki etkinliği konusunda pek çok çalışma yapılmıştır. Iams ve ark'ları (10), serviko vaginal sürüntülerde fetal fibronektin değerinin 50 ng/ml'nin üzerinde olmasının örneklemeden sonraki 7 gün içinde doğumun olacağını gösteren değerli bir parametre olduğunu söylemişlerdir. Gerçekten de, test servikal dilatasyon ve kontraksiyon sıklıkları ile kıyaslandığında daha yüksek bir sensitivite ve spesifisite değerlerine sahiptir. Eğer test negative ise bu hastalar en az 7 gün süre ile takip edilebilirler. Böylece gereksiz yere tokolitik tedavi alan hastaların sayısı azaltılmış olur. Son olarak yayınlanan bir diğer çok merkezli çalışmada Peaceman ve ark.'lan (11), 24-34. haftalar arasında kontraksiyon benzeri kasılmaları nedeni ile hastaneye başvuran ve servikal dilatasyonu 3 cm'nin altında olan tokoliz uygulanmamış 725 hastada servikovaginal sıvılarda fFN >50 ng/ml olmasının 7 gün içerisinde doğum olabileceğini gösteren iyi bir parametre olduğunu ileri sürmüşlerdir. Gerçekten de negative fFN değerleri yüksek bir belirleyici değere sahiptir. Spontan idiopatik preterm doğum yapan gebelerde uterin arter Doppler incelemelerinde bazı farklılıklar dikkati çekmiştir. Uterin arter S/D oranları preterm doğum yapanlarda termde doğum yapanlardan daha yüksek (>2.1) bulunmuştur. Bu bulgular plasental yatağın trofoblastik invazyonunda bir eksikliğin preterm doğumu belirlemede rolü olabileceğini düşündürmektedir. Doppler çalışmasının yapıldığı an ile doğuma kadar geçen sürenin farklı olması da sensitivite ve spesifisite değerlerini etkilememiştir (12). Bazı toplumlarda preterm doğumların yaklaşık olarak % 4O'ı infektiv etioloji ile meydana gelir. 22-28. haftalararasında Ureoplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Gardnarella vaginalis ve Bacteroides türleri preterm doğum riskini arttırırlar. Zekai Tahir Burak Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi'nden Dr. Dayan ve ark'ları (13), preterm doğum eylemindeki hastalarda servikal salgı örneklerinde Ureoplasma urealyticum ve Mycoplasma hominis kolonizasyonunu araştırmışlardır. Preterm doğum eylemindeki (12/ 50) % 24 olguda ureoplasma ureolyticum kültürleri (+) bulunmuştur. İnfektive etiolojiye sahip olguların % 44'ünde tokolize cevap alamadıklarını bildirmişlerdir Zeynep Kamil Hastanesi'nden Dr. Uludoğan ve arkları da (14) preterm doğum eyleminde intraamniotik infeksiyonun önemine dikkat çekmişler ve 40 olgunun % 22.5'inde amniotik sıvı kültürlerini (+) olarak bulmuşlardır. Çalışmacılar aynı zamanda amnion sıvısındaki glukoz düzeylerini kültür pozitif grupta (n=9) 14.33 ± 14.05 mg/dl, kültür negatif grupta ise (n=31) 37.9 ± 17.50 mg/d olarak bulmuşlardır. Sonuç olarak amnion sıvısında glukoz düzeyinin 

Anahtar Kelimeler: